幼儿姓名

所在幼儿园

性别

幼儿身份证号

出生日期

独生子女证

（准生证）号码

民族

出生证号

监护人姓名

与幼儿关系

所在单位

身份证号码

联系电话

南 京 市 户 籍 幼 儿

幼儿户籍所在地

实际居住地

非 南 京 市 户 籍 幼 儿

幼儿户籍所在地

　　　　　　省　　　　　市　　　　　区（县）　　　　　街道（乡镇）

实际居住地

　　　　　　　　区（县）　　　　　街道（镇）地址

暂住证号码

持证人姓名

与幼儿的关系

暂住证登记地址

　　　　　　　　区（县）　　　　　街道（镇）地址

何时居住本市

小班学年度第一学期

中班学年度第一学期

大班学年度第一学期

监护人申报意见

本人承诺上述所有信息真实、正确无误。

签名：

年　 月　 日

监护人申报意见

本人承诺上述所有信息真实、正确无误。

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年　 月　 日

监护人申报意见

本人承诺上述所有信息真实、正确无误。

签名：

年　 月　 日

所在幼儿园审核意见

审核人签章：

幼儿园盖章

年　 月　 日

所在幼儿园审核意见

审核人签章：

幼儿园盖章

年　 月　 日

所在幼儿园审核意见

审核人签章：

幼儿园盖章

年　 月　 日

小班学年度第二学期

中班学年度第二学期

大班学年度第二学期

监护人申报意见

本人承诺上述所有信息真实、正确无误。

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年　 月　 日

监护人申报意见

本人承诺上述所有信息真实、正确无误。

签名：

年　 月　 日

监护人申报意见

本人承诺上述所有信息真实、正确无误。

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年　 月　 日

所在幼儿园审核意见

审核人签章：

幼儿园盖章

年　 月　 日

所在幼儿园审核意见

审核人签章：

幼儿园盖章

年　 月　 日

所在幼儿园审核意见

审核人签章：

幼儿园盖章

年　 月　 日